Im Jahr 2012 stellte der BGH eine Gesetzeslücke fest: Nach (immer noch) geltendem Recht ist es nicht strafbar, wenn ein niedergelassener Vertragsarzt (früher: Kassenarzt) von der Pharmaindustrie Geld dafür erhält, dass er die Medikamente eines bestimmten Herstellers bevorzugt verschreibt.

Dies wird sich voraussichtlich ab spätestens 2016 ändern – mit unvorhersehbaren Risiken und Nebenwirkungen.

I. Gesetzeslücke

Kernaussage der Entscheidung des großen Senat des Bundesgerichtshofs in Strafsachen vomn 29.03.2012 war die Feststellung, dass Kassenärzte keine Amtsträger im Sinne der §§ 331 ff. StGB, d.h. der Kernvorschriften des deutschen Korruptionsstrafrechts, sind. Gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 2 lit. c StGB ist Amtsträger, wer dazu bestellt ist, Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrzunehmen. Zwar liegt die Tätigkeit von Kassenärzten immer auch im Interesse der Allgemeinheit. Sie werden dadurch jedoch noch nicht zu Amtsträgern. Die ärztliche Tätigkeit ist in erster Linie durch das besondere, individuelle Verhältnis zum jeweiligen Patienten geprägt. Dieses ist durch persönliches Vertrauen und das Prinzip der freien Arztwahl gekennzeichnet. Der öffentliche Auftrag, den ein Arzt zu erfüllen hat, tritt im jeweiligen Patientenverhältnis in den Hintergrund.

Die Kassenärzte konnten nach der bisherigen Rechtslage – genauso wenig wie die Pharmareferenten auf der „Geberseite“ – nach § 299 StGB bestraft werden. Diese Vorschrift betrifft nur „Angestellte oder Beauftragte eines geschäftlichen Betriebes“ – also nicht die freiberuflichen Kassenärzte, die in keinem Anstellungsverhältnis stehen. Insbesondere sind Kassenärzte keine Beauftragten der Krankenkassen. Eine solche Stellung als „Beauftragter“ scheidet schon wegen der Zwischenschaltung kassenärztlicher Vereinigungen (KV) aus. Darüber hinaus haben die Krankenkassen kein Weisungsrecht gegenüber den Kassenärzten hinsichtlich der (konkreten) Verordnungstätigkeit. Vielmehr ist die Zusammenarbeit der Beteiligten von einem „kooperativen Modell“ geprägt, das auf Gleichordnung beruht.

Obwohl die Richter aus Karlsruhe in dem konkreten Fall damals zu einem Freispruch gelangten, skandierten sie die „Missstände“ im Gesundheitswesen und appellierten an den Gesetzgeber, die rechtspolitisch nicht hinzunehmende Gesetzeslücken zu schließen.

II. Gesetzesentwürfe

Durch den neu vorliegenden Entwurf des Bundesministeriums für Justiz und Verbraucherschutz (BMJV) vom 04.02.2015 ist nun Schwung in die Diskussion gekommen. Der neueste Referentenentwurf aus dem Bundesministerium lehnt eng an einen Entwurf des Bayerischen Staatsministeriums für Justiz vom 15.01.2015 an (Bundesrats-Drucksache 16/15). Vorausgegangen waren in den letzten Jahren verschiedene Entwürfe der früheren Regierungskoalitionen sowie der Länder Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern.

Gemäß dem aktuellen Entwurf des Bundes-Justizministeriums soll ein neu einzufügender § 299a StGB mit folgendem Wortlaut geschaffen werden:

„Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen

(1) Wer als Angehöriger eines Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er bei dem Bezug, der Verordnung oder der Abgabe von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten oder bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial

einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge oder

in sonstiger Weise seine Berufsausübungspflichten verletze,

wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.“

In Absatz 2 der Vorschrift sollen entsprechende Formulierungen die Strafbarkeit auf der „Geber-Seite“ erfassen.

Geplant ist auch eine Änderung des § 300 StGB, wonach in besonders schweren Fällen Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren droht. Dies soll insbesondere dann der Fall sein, wenn sich die Tat auf einen Vorteil großen Ausmaßes bezieht und einer der Beteiligten (Geber oder Nehmer) gewerbsmäßig oder als Mitglied einer Bande handelt.

Das Regelbeispiel der „Gewerbsmäßigkeit“ dürfte bei Geschäftsbeziehungen im Gesundheitswesen schnell erfüllt sein. Insbesondere für Ärzte verbirgt sich hier existenzbedrohender Sprengstoff. Denn nach der geplanten Neuregelung soll in besonders schweren Fällen eine Mindeststrafe von drei Monaten gelten – was den Betroffenen erhebliche Folgeprobleme bringen dürfte. Es drohen standesrechtliche Maßnahmen der Ärztekammern sowie Entziehung der kassenärztlichen Zulassung.

Nach dem Referentenentwurf soll der neu eingeführte § 299a StGB – wie auch schon § 299 StGB, d.h. die Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr nach bisheriger Rechtslage – als sogenanntes relatives Antragsdelikt ausgestaltet werden. Dass bedeutet, dass die Tat grundsätzlich nur dann verfolgt wird, wenn ein Betroffener einen Strafantrag stellt, jedoch die Staatsanwaltschaft auch von Amts wegen einschreiten kann, sofern sie ein besonderes öffentliches Interesse an der Strafverfolgung sieht. In der Neufassung ist eine Erweiterung der Strafantragsberechtigten vorgesehen. Neben den Verletzten sollen dazu auch die berufsständigen Kammern, Krankenkassen sowie Berufsverbände befugt sein.

III. Personenkreis

Nach der bisherigen Rechtslage war die Strafbarkeit potenzieller Bestechungshandlungen bei Ärzten davon abhängig, in welcher Form bzw. durch wen sie beschäftigt sind.

Nach dem bisherigem Recht waren beispielsweise Beamte oder Angestellte kommunaler Kliniken als Amtsträger anzusehen und unterfielen daher den strengen Regelungen der §§ 331 ff. StGB. Angestellte Ärzte in Privatkliniken unterfielen zumindest dem § 299 StGB, d.h. mussten sich an den Maßstäben der Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr messen lassen. Aus den Regeln heraus fielen lediglich die freiberuflich tätigen Vertragsärzte (früher: Kassenärzte). Für Apotheker sowie Angehörige anderer Heilberufe gab es bisher keine gesonderten Regelungen bezüglich der Strafbarkeit von Korruptions-Sachverhalten.

Nach dem Entwurf des Justizministeriums sollen künftig alle Angehörigen von Heilberufen danach an einem einheitlichen Maßstab gemessen werden, ob „für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung“ vorgesehen ist. Der Entwurf geht damit über den Bayerischen Entwurf, der wenige Monate zuvor vorgelegt worden war und im Wesentlichen inhaltsgleich ist, in diesem Punkt hinaus. Nach letzterem sollten lediglich diejenigen Angehörigen von Heilberufen erfasst sein, für die „im Inland eine berufsständische Kammer eingerichtet“ ist, d.h. Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker und Psychotherapeuten. Nicht vom bayerischen Entwurf – wohl aber von demjenigen des Bundesjustizministeriums – erfasst werden sonstige Gesundheitsfachberufe, d.h. beispielsweise Krankenpfleger, Ergotherapeuten, Logopäden und Physiotherapeuten. Deren Ausbildung ist ebenfalls gesetzlich geregelt.

Der Gesetzgeber hat sich damit bewusst dagegen entschieden, den Täterkreis auf akademische Berufsgruppen zu begrenzen. Diese haben zwar nicht dieselbe wirtschaftliche Bedeutung im Gesundheitswesen, wie beispielweise Ärzte und Apotheker. Nach Auffassung des Gesetzgebers ist die Gleichstellung der nicht akademischen Heilberufsgruppen im Rahmen der Korruptionsprävention jedoch erforderlich, da diese für die Gesundheitsversorgung der Patienten nicht weniger wichtig seien.

In einer Stellungnahme der Bundesärztekammer (BÄK) wird moniert, dass nach der gegenwärtigen Entwurfsfassung des Gesetzes Inhaber von Privatkliniken nicht erfasst würden. Denn handelt es sich beispielsweise um Ärzte, die ausschließlich als Schönheitschirurgen arbeiten, gehört deren Tätigkeit nicht zu den Heilberufen.

In einer Stellungnahme von Transparency International wird daher darüber hinaus auch gefordert, dass Heilpraktiker explizit vom Gesetz erfasst werden sollen bzw. auf eine „staatliche Zulassung“ abgestellt werden soll.

IV. Unrechtsvereinbarung

In der aktuellen Gesetzesfassung werden in der Nummer 1 und 2 unterschiedliche Anknüpfungspunkte für potenziell strafbares Verhalten genannt. Während in dem Gesetzesmaterial in diesem Zusammenhang von einer „doppelten Schutzrichtung“ die Rede ist, sprechen Kritiker von einem „Hybrid-Tatbestand“.

Bei der Nummer 1 des neuen § 299a StGB wird auf eine unlautere Bevorzugung im „inländischen oder ausländischen Wettbewerb“ abgestellt. Bei der Auslegung wird man sich an den sehr ähnlich formulierten Tatbestandsmerkmalen des bereits bestehenden § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr) orientieren können.

Unlauter in diesem Sinne ist eine Bevorzugung, wenn sie gegen die Grundsätze eines Geschäftsverkehrs verstößt, d.h. in erster Linie darauf abzielt, den Geschäftspartner aus sachwidrigen Gründen besser zu stellen. Eine derartige vorteilsmotivierte Bevorzugung wäre bereits nach geltendem Berufsrecht unzulässig, vgl. § 31 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO) – aber eben nicht strafbar.

Abgrenzungsfragen werden in der Praxis unter anderem dann auftreten, wenn beispielsweise ein Arzt auf eigene Rechnung handelt (d.h. nicht im Zusammenhang mit einem vertraglichen Verhältnis zum Patienten) und dabei Vorteile entgegennimmt. Grundsätzlich ist das Aushandeln und Annehmen von Preisvorteilen eine unternehmerische Entscheidung und daher nicht wettbewerbswidrig. Inwieweit solche wirtschaftlichen Vorteile im Einzelfall noch branchenüblich sind (beispielsweise bei Rabatten) und inwieweit der Arzt lediglich auf eigene Rechnung handelt (und nicht verdeckt als Beauftragter des Patienten) wird in Zukunft häufiger Gegenstand von Streitigkeiten werden.

Eine Bevorzugung beim Bezug bzw. Preisnachlässen kann sich auch daraus ergeben, dass diese nicht transparent gemacht werden. Sogenannte Kick-back-Zahlungen werden in Zukunft daher nicht nur an den Maßstäben des Berufsrechts bzw. der Strafbarkeit nach § 263 StGB (Betrug) zu messen sein, sondern auch potenziell von § 299a StGB n.F. erfasst werden.

Für Apotheken bestehen darüber hinaus gesetzliche Preisbindungen (vgl. beispielsweise § 7 I HWG / Arzneimittelpreisverordnung). Sofern gegen solche Preisvorgaben verstoßen wird, kann sich daraus in Zukunft auch die Unlauterkeit eines Verhaltens – und die daraus resultierende Strafbarkeit – ergeben.

In der Nummer 2 des neu zu schaffenden § 299a StGB wird demgegenüber nicht auf Wettbewerbsverstöße abgestellt, sondern auf Berufsausübungspflichten. Diese sind nicht einheitlich geregelt. Es ist daher auch von einem „Flickenteppich“ spezialgesetzlicher Regelungen die Rede. Diese Tatbestandsvariante kommt zukünftig u.a. bei Monopolstellungen des Vorteilsgebers oder in Fällen der Verschreibung medizinisch nicht indizierter Behandlungen zum Tragen.

Nicht erfasst von der neuen Nummer 2 sollen bloße Verstöße gegen das berufsrechtliche Verbot der Annahme von Vorteilen (vgl. § 32 der Musterberufsordnung für Ärzte, MBO) sein. Denn es würde in einem Fall, bei dem ein Arzt beispielsweise eine teure Flasche Wein als Geschenk annimmt, an der erforderlichen Unrechtsvereinbarung bzw. an der Pflichtverletzung als Gegenleistung fehlen. Etwas anderes würde – bereits nach aktuell geltender Rechtslage – allerdings dann gelten, wenn es sich bei dem Arzt um einen Amtsträger im Sinne von § 331 StGB (Vorteilsannahme) handelt. Denn für die Verwirklichung dieses Tatbestandes ist lediglich erforderlich, dass der Nehmer (beispielsweise der Chefarzt eines städtischen Klinikums) einen Vorteil „für die Dienstausübung“ annimmt – eine konkrete Gegenleistung in Form eines Wettbewerbsverstoßes oder einer pflichtwidrigen Diensthandlung ist hier nicht erforderlich. Für eine Strafbarkeit nach § 331 StGB reichen unter Umständen auch Gefälligkeiten, die auf eine langfristige Beziehungspflege abzielen („Anfüttern“).

Wie auch nach der bisherigen Fassung des § 299 StGB sollen Zuwendungen für in der Vergangenheit liegende Pflichtverletzungen grundsätzlich nicht nach § 299 StGB n.F. strafbar sein.

Nach beiden Tatbestandsvarianten, d.h. sowohl nach Nummer 1 als auch Nummer 2 des neuen Gesetzes über die Korruption im Gesundheitswesen, ist es nicht erforderlich, dass es zu einer tatsächlichen Pflichtverletzung oder zu einem tatsächlichen Wettbewerbsverstoß kommt. Es handelt sich vielmehr um ein sogenanntes abstraktes Gefährdungsdelikt, d.h. es soll schon der generellen Möglichkeit entsprechender Pflichtverletzungen vorgebeugt werden. Dementsprechend reicht die bloße Intention aus, eine entsprechende Gegenleistung einzufordern, was in dem Wortlaut des Gesetzes zum Ausdruck kommt („…dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt…“).

V. Kritik- Das „Grau“ wird größer

Das grundsätzliche Erfordernis eines neuen Straftatbestandes zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen wird von fast allen Fraktionen und Interessenverbänden übereinstimmend bejaht. Auch in der Rechtswissenschaft sowie unter den juristischen und medizinischen Berufsverbänden und Interessenverbänden besteht diesbezüglich weitestgehend Einigkeit.

Erhebliche Differenzen gibt es jedoch bei der Ausgestaltung der Regelungen im Detail. So wird beispielsweise unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten kritisiert, dass mit § 299a StGB n.F. ein Sonderdelikt „nur“ für Angehörige bestimmter Berufsgruppen aus dem Gesundheitswesen geschaffen werden soll. Es ist zweifelhaft, ob sich ein „Sonderrecht für Heilberufe“ legitimieren lässt. Für Angehörige anderer freier Berufe, wie beispielsweise Rechtsanwälte oder Architekten, gelten keine vergleichbar strengen Maßstäbe. Der Gesetzgeber begründet die Ungleichbehandlung damit, dass der Schutz des Gesundheitssystems größere wirtschaftliche Bedeutung hat und durch die besondere Struktur auch deutlich korruptionsanfälliger ist als andere Wirtschaftsbereiche.

Ein anderer Kritikpunkt betrifft die Strafrechtsdogmatik. Insbesondere durch die geplante Neufassung des § 299a I Nr. 2 StGB wird die Strafbarkeit nicht mehr nur durch Normen des Strafgesetzbuches (StGB) konstituiert. Vielmehr wird durch die Anknüpfung an sonstige Berufsausübungspflichten auf eine Vielzahl von Normen zurückgegriffen, die nicht unbedingt Gesetzescharakter haben. In diesem „Flickenteppich“ heterogener Regelungen können beispielsweise auch Satzungen oder Empfehlungen privater Interessenverbände eine Rolle spielen, die nicht parlamentarisch legitimiert sind. Darüber hinaus kann es innerhalb der Bundesrepublik zu regionalen Unterschieden kommen, je nachdem welcher Landesverband sich welche Regelung gibt.

Kritisiert wird die sogenannte akzessorische Begriffsbildung – die Strafbarkeit lässt sich nicht mehr alleine aus den (gesetzgeberisch legitimierten) Normen des Strafgesetzbuchs ablesen. Vielmehr ist deren Interpretation und Auslegung abhängig von außerstrafrechtlichen Regelungen des Berufsrechts, mit deren Hilfe der Straftatbestand erst „ausgefüllt“ werden kann.

Ein ähnliches Problem wird bereits seit Längerem im Hinblick auf eine Neufassung des § 299 StGB diskutiert. Auch diese Vorschrift, die bisher als reines Wettbewerbsdelikt ausgestattet war, soll durch einen aktuellen Gesetzesentwurf der Bundesregierung vom 18.03.2015 (Bundestagsdrucksache 18/4350) erweitert werden. In § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr) soll als zukünftiger Absatz 1 in der Nummer 2 der Satz aufgenommen werden:

„Wer im geschäftlichen Verkehr als Angestellter oder Beauftragter eines Unternehmens einen Vorteil (…) als Gegenleistung dafür fordert (…), dass er bei dem Bezug von Waren oder Dienstleistungen (…)

2. seine Pflichten gegenüber dem Unternehmen verletze (…)“.

Eine entsprechende Erweiterung der Korruptionsdelikte im Sinne dieses sogenannten „Geschäftsherrenmodells“ wird bereits seit Jahren diskutiert und kritisiert, ist allerdings bis heute noch nie Gesetz geworden. In der Diskussion steht vor allem die Frage, ob es sein kann, dass die Strafbarkeit eines Angestellten in Zukunft mehr oder weniger vom Zufall abhängt – nämlich davon, wie umfangreich oder konkret die jeweiligen Verhaltenskodizes der Unternehmen („Codes of conduct“) gefasst sind.

Sollte die Neufassung des § 299 und des § 299a StGB gleichzeitig Gesetz werden, so dürfte die wissenschaftliche und strafrechtsdogmatische Diskussion über den Umgang mit derartigen strafrechtlichen Blankettnormen erst richtig in Fahrt kommen.

Aus Praktiker-Sicht wird sich nach der Neufassung der Gesetze vor allem das Problem stellen, dass es sehr schwierig wird, im Einzelfall vorauszusagen, welches Verhalten noch zulässig ist und wo konkret die Strafbarkeit beginnt. Diese Herausforderung stellt sich bereits nach der geltenden Rechtslage, insbesondere bei der Anwendung der §§ 331/332 StGB, wenn es beispielsweise um die Zulässigkeit der Annahme von Geschenken geht. Da – weder nach der aktuellen, noch nach der geplanten Gesetzesfassung – das Gesetz keine Bagatellgrenzen definiert, ist es kaum möglich, seriös im Vorfeld Auskunft darüber zu geben, ob eine Flasche Wein oder ein Abendessen im Wert von 20,00, 50,00 oder 100,00 Euro noch als sozialadäquat anzusehen ist. In Zukunft werden sich ähnliche Fragen stellen, wenn es beispielsweise darum geht, ob eine Überweisung an einen befreundeten Radiologen medizinisch sinnvoll ist oder ob die Hauptmotivation des überweisenden Arztes darin besteht, dass man von diesem zum Segelurlaub eingeladen werden will. Noch viel schwieriger wird es in der Präventivberatung sein, klare Grenzen für die Zulässigkeit von vertraglichen Kooperationen bzw. Berufsausübungsgemeinschaften zu formulieren.

Es ist zu erwarten, dass es nach Einführung des Gesetzes (voraussichtlich Anfang 2016) verstärkt zur Einleitung von Strafverfahren gegen Angehörige von Heilberufen kommen wird, die sich in Grenzbereichen abspielen. In der Praxis werden derartige Verfahren meistens gemäß § 153a StPO eingestellt – was für die Betroffenen lästig und teuer ist und die Rechtsordnung nicht wirklich weiter bringt.

Den Kampfgeist und die entsprechenden notwendigen wirtschaftlichen Mittel, um Prozesse „bis zum Ende“ auszufechten, so wie es beispielsweise der ehemalige Bundespräsident Christian Wulff getan hat – werden die wenigstens Angehörigen von Heilberufen aufbringen.

(Ein Beispiel, wie durch strafrechtliche Ermittlungsverfahren Geldauflagen „abgeschöpft“ werde, ohne dass es den Ermittlern wirklich darum geht, die Gesetzesauslegung zu konkretisieren, waren die Wuppertaler Frauenarzt-Verfahren im Zusammenhang mit dem Import ausländischer Verhütungsspritzen).

VI. Fazit

Die Bemühungen des Gesetzgebers, die Korruption im Gesundheitswesen einzudämmen, sind auf der einen Seite zu begrüßen. Auf der anderen Seite dürfte es in der Praxis in Zukunft zu erheblichen Schwierigkeiten bei der Abgrenzung und Definition des strafbaren Verhaltens kommen. Ärzte, Apotheker sowie andere Angehörige von Heilberufen sind daher gut beraten, sich frühzeitig zu informieren und erforderlichenfalls kritische Formen der Zusammenarbeit umzustellen, bevor das neue Gesetz in Kraft tritt.

Für Krankenhäuser und andere Einrichtungen im Gesundheitswesen (z.B. Medizinische Versorgungszentren) werden Compliance-Programme sowie Maßnahmen zur Korruptionsprävention (beispielsweise durch externe Vertrauensanwälte /Ombudsleute) in Zukunft immer wichtiger werden.

PS: Die Präsentation eines Vortrags von Rechtsanwalt Dr. Tobias Rudolph für Transparency International in Nürnberg vom 8. Juli 2015 kann hier herunter geladen werden:

Korruption_Gesundheitswesen_299a_StGB_Kooperationen_Vertragsaerzte_RA_Dr_Tobias_Rudolph